MASTER Betaalformulier standard 1Bedrag2Gegevens3Adres4Betaalmethode Totaal € 0,00 Ja, ik doneer:* Eenmalig Maandelijks Per kwartaal Jaarlijks Donatiebedrag eenmalig:* €25 €50 €100 Anders Ik doneer eenmalig Prijs: Voor 25 euro kan een patiënt aan boord herstellen na een operatie.Ik doneer eenmalig Prijs: Met 50 euro kunnen we bijvoorbeeld medisch materiaal aanschaffen voor een lokale kliniek.Ik doneer eenmalig Prijs: Met 100 euro kunnen wij bijvoorbeeld een online training verzorgen voor lokale gezondheidswerkers.Ander giftbedrag Donatiebedrag maandelijks:* €10 €15 €25 Anders Ik doneer maandelijks Prijs: Voor 10 euro kunnen we bijvoorbeeld een set persoonlijke beschermingsmiddelen doneren aan een lokale kliniek.Ik doneer maandelijks Prijs: Voor 15 euro kunnen we bijvoorbeeld benodigdheden voor een operatie aanschaffen.Ik doneer maandelijks Prijs: Voor 25 euro kan een patiënt aan boord herstellen na een operatie.Ik doneer maandelijks Donatiebedrag per kwartaal:* €15 €25 €50 Anders Ik doneer per kwartaal Prijs: Voor 15 euro kunnen we bijvoorbeeld benodigdheden voor een operatie aanschaffen.Ik doneer per kwartaal Prijs: Voor 25 euro kan een patiënt aan boord herstellen na een operatie.Ik doneer per kwartaal Prijs: Voor 50 euro kunnen we bijvoorbeeld medisch materiaal aanschaffen voor een lokale kliniek.Ik doneer maandelijks Donatiebedrag jaarlijks:* €50 €100 €275 Anders Ik doneer jaarlijks Prijs: Voor 50 euro kunnen we bijvoorbeeld medisch materiaal aanschaffen voor een lokale kliniek.Ik doneer jaarlijks Prijs: Voor 100 euro kunnen wij bijvoorbeeld een online training verzorgen voor lokale gezondheidswerkers.Ik doneer jaarlijks Prijs: Voor 275 euro kunnen we bijvoorbeeld de gemiddelde kosten van een operatie aan boord dekken.Ik doneer maandelijks Aanhef* De heer Mevrouw Naam* Voornaam Tussenv. Achternaam E-mailadres* Telefoonnummer Geboortedatumdd12345678910111213141516171819202122232425262728293031mm123456789101112Jaar202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920 Postcode* Huisnr.*Toevoeg. Straat Woonplaats Je doneert aan ons eenmalig: € 0,00 Je doneert aan ons maandelijks: € 0,00 Je doneert aan ons per kwartaal: € 0,00 Je doneert aan ons jaarlijks: € 0,00 Betaalmethode* iDeal Machtiging PayPal Creditcard Bankkeuze*Selecteer uw bankABN AMROASN BANKINGSNS KNABRABOBANKREGIOBANKSNS BANKTRIODOS BANKVAN LANSCHOTIBAN rekeningnummer* Naam rekeninghouder* Lees hoe wij omgaan met uw persoonsgegevens en betaalinformatie in onze privacyverklaring.PhoneDit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd. Δ