MASTER Betaalformulier standard (NIET VERWIJDEREN) Stap 1 van 4 – Bedrag 25% Totaal Ja, ik doneer:(Vereist) Eenmalig Maandelijks Per kwartaal Jaarlijks Donatiebedrag eenmalig:(Vereist) €25 €50 €100 Anders Ik doneer eenmalig Prijs: Voor 25 euro kan een patiënt aan boord herstellen na een operatie.Ik doneer eenmalig Prijs: Met 50 euro kunnen we bijvoorbeeld medisch materiaal aanschaffen voor een lokale kliniek.Ik doneer eenmalig Prijs: Met 100 euro kunnen wij bijvoorbeeld een online training verzorgen voor lokale gezondheidswerkers.Ander giftbedrag Donatiebedrag maandelijks:(Vereist) €10 €15 €25 Anders Ik doneer maandelijks Prijs: Voor 10 euro kunnen we bijvoorbeeld een set persoonlijke beschermingsmiddelen doneren aan een lokale kliniek.Ik doneer maandelijks Prijs: Voor 15 euro kunnen we bijvoorbeeld benodigdheden voor een operatie aanschaffen.Ik doneer maandelijks Prijs: Voor 25 euro kan een patiënt aan boord herstellen na een operatie.Ik doneer maandelijks Donatiebedrag per kwartaal:(Vereist) €15 €25 €50 Anders Ik doneer per kwartaal Prijs: Voor 15 euro kunnen we bijvoorbeeld benodigdheden voor een operatie aanschaffen.Ik doneer per kwartaal Prijs: Voor 25 euro kan een patiënt aan boord herstellen na een operatie.Ik doneer per kwartaal Prijs: Voor 50 euro kunnen we bijvoorbeeld medisch materiaal aanschaffen voor een lokale kliniek.Ik doneer maandelijks Donatiebedrag jaarlijks:(Vereist) €50 €100 €275 Anders Ik doneer jaarlijks Prijs: Voor 50 euro kunnen we bijvoorbeeld medisch materiaal aanschaffen voor een lokale kliniek.Ik doneer jaarlijks Prijs: Voor 100 euro kunnen wij bijvoorbeeld een online training verzorgen voor lokale gezondheidswerkers.Ik doneer jaarlijks Prijs: Voor 275 euro kunnen we bijvoorbeeld de gemiddelde kosten van een operatie aan boord dekken.Ik doneer maandelijks Aanhef(Vereist) De heer Mevrouw Naam(Vereist) Voornaam Tussenv. Achternaam E-mailadres(Vereist) Telefoonnummer GeboortedatumDD12345678910111213141516171819202122232425262728293031MM123456789101112JJJJ202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920 Postcode(Vereist) Huisnr.(Vereist)Toevoeg. Straat Woonplaats Je doneert aan ons eenmalig: Je doneert aan ons maandelijks: Je doneert aan ons per kwartaal: Je doneert aan ons jaarlijks: Betaalmethode(Vereist) iDeal Machtiging PayPal Creditcard Bankkeuze(Vereist)Selecteer uw bankABN AMROASN BANKINGSNS KNABRABOBANKREGIOBANKSNS BANKTRIODOS BANKVAN LANSCHOTIBAN rekeningnummer(Vereist) Naam rekeninghouder(Vereist) Lees hoe wij omgaan met uw persoonsgegevens en betaalinformatie in onze privacyverklaring.CommentsDit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd. Δ