Donatieformulier jubileumactie

Company

Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.

Ik doneer:(Vereist)

Eenmalig

Maandelijks

Eenmalig bedrag:(Vereist)

25

50

100

Anders

Ik doneer eenmalig

Met 25 euro kunnen we bijvoorbeeld verbandmiddelen voor een patiënt aanschaffen.

Prijs:

Ik doneer eenmalig

Met 50 euro kunnen we bijvoorbeeld operatiejassen aanschaffen voor de chirurgen.

Prijs:

Ik doneer eenmalig

Met 100 euro kunnen wij bijvoorbeeld een medische training verzorgen voor lokale gezondheidswerkers.

Prijs:

Ander eenmalig bedrag(Vereist)

Maandelijks bedrag:(Vereist)

10

15

25

Anders

Ik doneer maandelijks

Met 10 euro kunnen we bijvoorbeeld benodigdheden voor een operatie aanschaffen.

Prijs:

Ik doneer maandelijks

Met 15 euro kunnen we bijvoorbeeld gipsmateriaal voor de behandeling van klompvoeten aanschaffen.

Prijs:

Ik doneer maandelijks

Met 25 euro kunnen we bijvoorbeeld verbandmiddelen voor een patiënt aanschaffen.

Prijs:

Ander maandelijks bedrag(Vereist)

Met wie hebben we het genoegen?

Aanhef(Vereist)

De heer

Mevrouw

Naam(Vereist)

E-mailadres(Vereist)

Naam school(Vereist)

Omschrijving actie(Vereist)

Je doneert eenmalig:

Je doneert maandelijks:

Betaalmethode(Vereist)

iDeal

Machtiging

PayPal

Creditcard

IBAN rekeningnummer(Vereist)

Naam rekeninghouder(Vereist)

Dit veld is verborgen bij het bekijken van het formulier

Verborgen velden

Totaal

Dit veld is verborgen bij het bekijken van het formulier

UTM waarden

Met wie hebben we het genoegen?

Verborgen velden

Mogen we cookies gebruiken?