Contactformulier

Waar gaat uw verzoek over?*

Selecteer het onderwerp van uw vraag/opmerking.

In verband met het regelen van een spreker vragen we u in ieder geval 6 weken van tevoren een aanvraag in te dienen. Is het gewenste moment van de presentatie binnen 6 weken? Dan doen we ons best een spreker te regelen, maar kunnen we dit helaas niet altijd garanderen.

Dhr./Mevr.*

Naam*

Voornaam Achternaam

Organisatie of kerk*

Datum adreswijziging*

Adres*

Straat + huisnummer Postcode Stad

Oud adres*

Straat + huisnummer Postcode Stad

Nieuw adres*

Straat + huisnummer Postcode Stad

E-mailadres*

Telefoonnummer

Graag ontvang ik de nieuwsbrief (post):*

Uw vraag*

Uw opmerking, tip of klacht*

Eventuele opmerkingen

Aanvullende info of specifieke wensen? (We nemen sowieso even contact met u op)

Toestemming*

Ik heb kennis genomen van het privacybeleid van Mercy Ships en ga ermee akkoord dat mijn gegevens worden verwerkt.

Phone

Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.

Contactformulier